Заявление о признании семьи
(или одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им)

Ф.И.О. _____________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Домашний телефон ________________ Рабочий телефон ___________________

Заявление о признании малоимущим 1

№ п\п	Ф.И.О.	Дата рождения	Номер, серия документа, удостоверяющего личность	Родственные отношения	Тип дохода	Размер дохода за 12 месяцев, в рублях
1.	Иванов Иван Иванович	15.09.1275	92 04 123456 УВД г.Глазова 15.11.2002	Заявитель	Заработная плата	82156
2.
3.
4.
5.

Дополнительный доход членов семьи ___________________________________
Общий доход семьи __________________________________________________

Заявление о признании малоимущим 2

№ п\п	Вид имущества	Собственник имущества	Срок пользования	Основание пользования	Стоимость имущества, руб.(указывается стоимость доли, начисленная для налогообложения)
1.	Квартира - 1/2 доли	Иванов Иван Иванович	с 21.05.2002	Договор купли-продажи от 21.05.2002	252000
2.
3.
4.
5.

Общая стоимость налогооблагаемого имущества ________________________
Сведения о получении государственной социальной помощи _______________
жилищных субсидий __________________________________________________
и других социальных пособий __________________________________________
Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности. Предупрежден об ответственности за предоставлении ложной информации и недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим законодательством и о том, что представление ложных сведений является основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю проверить представленную информацию путем обследования жилищных условий и через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на предприятиях, в учреждениях, организациях. Обязуются: при увеличении дохода семьи, изменении состава семьи, информировать отдел учета и распределения жилой площади Администрации г.Глазова.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Подпись представителя семьи: ________________ «____» ____________ 200 __ г.
Заявление принял: ___________________________ «____» ____________200 __ г.