В Администрацию г.Глазова
От _________________________________
______________________________ (ф.и.о.)
проживающего по адресу:______________
____________________________________
_______ (адрес по данным о регистрации)

Я, _________________________________________________________________ (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
_____________________________________________ (номер, серия, кем и когда выдан)
согласен на проверку уполномоченным органом местного самоуправления всех сведений, представленных в заявлении о признании меня (члена моей семьи) малоимущим в целях применения Жилищного кодекса Российской Федерации. Одновременно даю согласие на разглашение налоговыми органами сведений, связанных с указанными в вышеназванном заявлении.
Подпись _______________________ Дата _________________________